이용 신청서

■ 등록날짜 : 년 월 일 ■ 연번 :
일반 사항	성 명		(한글) (한자)
	생년월일					성 별		남 / 여
	학교/학년/반
	연락처
	건강상태		□ 양호 □ 보통 □ 허약
주 소
보호자	성 명						연락처		TEL) H.P)
가족 사항	성 명		관 계	연 령	직 업					특이사항
가정 환경	주거형태		□ 단독주택 □ 다세대주택 □ 아파트 □ 기타( )
	거주상태		□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타
	특이사항		□ 수급권자 □ 저소득가정 □ 한부모가정 □ 맞벌이 가정 □ 소년소녀가장 □ 기타( )
기타 요청사항
위 아동의 함께하는 세상 공부방 이용을 신청하며, 함께하는 세상 공부방의 규칙을 준수하고 바른 몸가짐과 행동을 할 것을 약속합니다. 2011년 월 일 보호자 (인) 함께하는 세상 공부방 귀하